فلج مغزی :

ابداع اصطلاح فلج مغزی متعلق به فلپس می باشد . فلج مغزی اصطلاحی است برای بیان هر نوع فلجی و ضعف و ناهماهنگی و یا اشتباه و اختلال در دستگاه حرکتی ناشی از آسیب مغزی است . لوله عصبی از سه قسمت مغز قدامی - مغز میانی و مغز انتهایی تشکیل شده است .

مغز قدامی به دو قسمت تلانسفالون و دایانسفالون  تقسیم می گردند . تلانسفالون یا مغز انتهایی قشر و کارپوس و استریاتوم مغز را تشکیل می دهد و دیانسفالون یا مغز میانی تشیکل تالاموس و هایپوتالاموس را می دهد و مغز میانی یا مزانسفالون تشکیل برجستگیهای چهار گانه و پایه های مغزی را می دهد .

 مغز انتهایی یا تلانسفالون به دو قسمت متانسفالون و میلانسفالون تقسیم می شود که خود متانسفالون تشکیل پل و مخچه را می دهد و میلانسفالون بصل النخاع را

 می سازد .
از زمانی که ارتوپد انگلیسی به نام little برای اولین بار درباره فلج مغزی cp اسپاستیک بطور مستند صحبت کرد مشخص شد که فلج مغزی ضایعه ای غیر پیش رونده است که در زمان تولد یا قبل از تولد، در حین تولد و دوره کوتاهی بلافاصله پس از تولد می تواند رخ دهد و چون باور دانشneuroscienceتا دهه 90 بر این بود که مغز صدمه دیده به هر صورت غیر قابل ترمیم است cp به عنوان یک ضایعه ی غیر قابل علاج در کتب پزشکی و اذهان مردم شکل گرفت اما از حدود اوایل دهه 1980 مسئله نوروپلاستسیته مطرح شد و جالب اینکه تمام اقدامات مربوط به نوروپلاستسیته (به غیر از مواردیکه به شکل trans cranial magnetic stimulation انجام می شد.) بر اساس تجربیات مختلف حسی، حرکتی و ذهنی بنا گذاشته شده بود که بر حسب نوروفیزیولوژی منطقه از خارج سیگنال وارد می شد و به نتیجه می رسید. اولین باری که توسط یک محرک خارجی توانستند بر حسب نوروفیزیولوژی منطقه، نوروپلاستیسیته را بکار گیرند constrained induce therapyیا ((CI therapy بود که متوجه شدند با محدود سازی قسمت فعالیت سالم ، قسمت مبتلا وادار به عملکرد اجباری می شود و همزمان با آن در کورتکس مغز هم تغییراتی رخ می دهد کـه بـه مرور می توان از آن بهره گیری کرد سپس این دیدگاه تازه و جالب به تمامی قسمتهای توانبخشی برای ضایعات مغزی چه بزرگسال و چه کودک مثل بیماران CVA، CP و آفازی گسترش یافت و هر روزه مقالات متعددی در این مورد به چاپ می رسد پس با تکیه بر این مستندات علمی که ما با یک حرکت خودبخودی که قسمت مبتلا را بر حسب اجبار و نیاز به عمل وا می داریم که روی ساختمان مغز تأثیر می گذاریم چرا با فهم بیشتر Neurophysiology و NeuroAnatomyیعنی در مجموع علم NeuroScience اثرات مثبتی روی اختلالات حرکتی نگذاریم به نظر میرسد خطا در اینجاست که کسی که به توانبخشی عالم است علاقه و میلی به Neuro Scienceندارد و دانشمندان علوم Neuro Science هم از وسعت علم توانبخشی کم اطلاع هستند. گروه ما با عملکرد تیمی و با آگاهی از نوروپاتولوژی توانسته تغییرات عمیق تری در عملکرد مغزی کودکان ضایعه دیده ی حرکتی حاصل نماید و با این فکر و با استفاده از کتبی که پروفسور کاتافرانس در مورد کودکان مشکل دار مغزی از بدو تولد به زبان مجاری بود توانستیم تلفیقی بین علوم اعصاب و Rehabilitationحاصل کنیم و توانبخشی خود را ارتقا دهیم. اشکالی که در اینجا هست این است که Rehabilitation اصولاً علمی تجربی است که بر اساس مکاتب مختلف عمل می کند و بیشتر بیماری را میبیند نه بیمار را.حال اگر با افزایش کلیات دانش Neuro Science در جامعه پزشکی ( در مورد اطفال دانش NeuroDevelopment و در مورد بقیه گروهها ، شاید کلیات نوروآناتومی و نوروفیزیولوژی کافی باشد )خواهیم توانست در برنامه ریزی درمان توانبخشی از این نگاه فیزیوپاتولوژی پزشکی کمال استفاده را نماییم. قابل ذکر است که دانش و بکارگیری علوم اعصاب از بدو تولد و دریافتن مکانیسم های عملکردی رفلکس های دوران نوزادی و زمان صحیح از بین رفتن آنها و یا باقی ماندن پاتولوژیک برخی رفلکس ها سبب می شود ما در مورد بیمار هیچ زمانی را از دست ندهیم تا CPرا از یک ضایعه استاتیک تبدیل به یک عارضه ی خطیر و غیرقابل علاج تبدیل ننمائیم.
 

الیاف عصبی مغزی عبارتند از :

تالاموکورتیکال

الیاف ارتباطی مناطق حسی به مناطق اطراف

الیاف ارتباطی کارپوس کالوزوم

فیبرهای پرتابی نیمکره ها به قسمتهای پایین تر

راه هرمی ( سیستم پیرامیدال ):

فیبرهایی هستند که بدو ن انقطاع از جسم سلولی در پنجمین لایه قشر مغز تا سطح نخاع پایین می آیند و در سطح نخاع با نورونهای محیطی سیناپس می کنند . راههای

هرمی در بصل النخاع تقاطع می کنند .

راههای خارج هرمی ( سیستم اکستراپیرامیدال ) :

این فیبرها بدون انقطاع از قشر مغز به طرف نخاع پایین نمی آیند بلکه با هسته های تالاموس - هسته های قاعده ای - مغز میانی - بصل النخاع - ساقه مغز و سیستم

مشبک ارتباطات زیادی دارند .

سطح نخاعی : پایین ترین سطح یکپارچگی حرکتی در نخاع صورت می گیرد .

رفلکسهای زیر در رشد طبیعی تحت کنترل بالاترین مراکز واقع می شوند :

crous extensor

extensor thrust

flexor with drawall

سطح پونتاین (ساقه مغزی )

آورانها از گیرنده های موجود در لابیرنتهای گوش و ماهیچه های گردن به سیستم عصبی مرکزی وارد می شوند . رفلکس assymetrical tonic neck در نوزادان طبیعی و بسیاری از کودکان مبتلا به فلج مغزی در این سطح قرار گرفته است . در سطح مغز میانی تحریکات حسی بالا رونده از سطح بدن واکنشهای حرکتی را تعدیل میکند. رفلکس righting در این سطح قرار گرفته است .

وجود رفلکسهای اولیه و تونوس عضلانی بالا در اندام فوقانی و همچنین واکنش های Associated مانع از کسب الگوهای حرکتی طبیعی در کودکان فلج مغزی اسپاستیک شده و روند درمان توانبخشی را به تاخیر می اندازد. استفاده از حرکات کششی به صورت غیر فعال بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و بدنبال آن، استفاده اجباری از اندام مبتلا یکی از راههای کاهش تون عضلانی و بهبود دامنه حرکتی در این افراد می باشد. هدف از انجام این مطالعه بررسی تاثیر کشش غیر فعال و به دنبال آن استفاده اجباری از اندام مبتلا بر روی تونوس عضلانی و دامنه حرکتی اندام مبتلا در کودکان فلج مغزی می باشد.
با توجه به نتایج بدست آمده می توان بیان کرد که استفاده از الگوهای کششی به صورت غیر فعال بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و بدنبال آن، استفاده اجباری از اندام مبتلا باعث کاهش تونوس عضلات و همچنین بهبود دامنه حرکتی غیر فعال آن عضو میشود که علت این موضوع شاید به خاطر وضعیت دهی بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و همچنین انجام حرکت فعال( حرکات اجباری) در جهت بهبود دامنه حرکتی محدود شده می باشد

درافراد دچار ضايعه نخاعي بعلت بي حركتي نسبي تاكامل اندامها و سایر عوارض نروماسکولواسکلتال ثانویه شاهد شدت يافتن تدریجی ناتواني هاو معلولیت ها خواهیم بود. انجام تمرينات حركتي بصورت مستمر و دقيق موجب حفظ حجم و تون و قدرت نسبی عضلات وکاهش اسپاستي سيتي وكنتراكچرهاي مفصلي می گردد.ازجمله تكنولوژيهاي نوين توانبخشي، دوچرخه هاي ثابت برقي هستند كه با استفاده از آنها، افراد ناتوان مي توانند بدون كمك ديگران حركات و تمرينات ورزشي را مستقلاً انجام دهند

یافته ها و  مطالعات  نشان داد که انجام حرکات پاسیو ریتمیک می تواند باعث کاهش اسپاستی سیتی و افزایش دامنه حرکتی مفاصل و برخی الگوهای تغییر در پارامترهای الکترودیاگنوز در اندام های فلج بدنبال ضایعه نخاعی شود.

مهمترین علت شایع فلج مغزی قبل از تولد کمبود اکسیژن است .

30%کل موارد فلج مغزی به دوران بارداری و قبل از تولد بر می گردد . آسیب مغزی- عروقی  باعث بوجود آمدن گلبول قرمز در مایع مغزی -نخاعی می گردد .

ذخیره نا کافی اکسیژن دیواره رگهای خونی را نفوذ پذیرتر و شکننده می کند .

آسیبهای راه هرمی اگر در ناحیه قشر یا در منطقه کپسول داخلی باشند علائم اسپاستیسیته تولید می کند .

الگوهای حرکت غیر ارادی در اتتوئید و لرزش دیده می شود که به آسیب دستگاه هرمی به خصوص هسته های قاعده ای نسبت داده می شود .

آتا کسی معمولا با آسیب مخچه همراه می باشد .

ریجیدیتی به راههای خارج هرمی نسبت داده می شود .

کمبود اکسیژن علت اصلی آسیب راههای خارج هرمی عنوان می گردد .

تشخیص عبارت است از مراحل تعیین ماهیت و شرایط آسیب شناسی یک بیماری .

موارد ارزیابی پزشکان :

 کنترل سر - تعادل در نشستن - وضعیت تنه .

 اینها مواردی هستند که در ارزیابی کودکی که راه نمی رود مد نظر قرار داده می شود اگر کودکی فقدان کنترل سر داشت این مورد ناشی از ضعف عضلات است و لوچی چشم نشانه ای از اسپاستیسیتی است   . در حالت ایستادن اسپاسم افزایش یافته و همه حرکات غیر ارادی نیز افزایش می یابد در اسپاستیسیتی رفلکسهای پرش زانو  و پرش بازو همچنین کلونوس ماهیچه کاف ( پست ساق پا) تشدید می گردد .

راه رفتن طبیعی با الگوی پاشنه -انگشت مشخص می گردد که ابتدا پاشنه فرود می آید . در اسپاستی سیتی اکستانسورهای بدن ضعیف می شود .

بیماری که شبیه یک فرد مبتلا به اسپاستیسیتی با زانوهای خم شده راه می رود اما بازوهایش در حالتی ناشی از حضور غیر طبیعی رفلکسهای تونیک اولیه و یا فردی که الگوهای متفاوتی را نشان می دهد  احتمالا مبتلا به اتتوز است .  شکلکهای صورت هنگام راه رفتن نیز پزشک را نسبت به اتتوز مشکوک می کند .

پاها ی دور از هم و کشیده شدن پاها روی زمین نشانه آتاکسی است در بالا رفتن از پله لرزش یک پا روی پله می تواند ما را نسبت به وجود اتتوز راهنمایی کند .

اگر کودک با زانوهای خم شده بدون حالت قیچی اسپاستیک راه برود و حرکاتش کند همراه با مکث باشد نشانه ای از ریجیدیتی است . در ارزیابی یک پزشک راه رفتن و ارزیابی تونوس عضله و دامنه حرکات و حرکات غیر ارادی اندامها مهم و موثر است در معاینات پزشکی ویژه از الکتروانسفالوگرام و نموانسفالوگرام و پرتو نگاری ها استفاده می شود.

 از جمله بیماریهای عضلانی شایع می توان به  :

آمیوتونی : ضعف و کم تونوسی مادر زادی عضلات

هایپوتونی مادر زادی

میاستنی گراویس : نوعی فلج عضلانی مزمن و پیشرفته بدون آتروفی .

الکترو انسفالوگرام می تواند تشنجهای ساب کلینیکال را نشان دهد .

طبقه بندی فلج مغزی بر اساس خصوصیات عصبی عضلانی :

اسپاستیسیتی

هایپوتونی

اتتوز

ترمور

ریجیدیتی

آتاکسی

در اسپاستیسیتی تشدید رفلکسهای کششی افزایش تونوس و ضعف عضلات آنتاگونیست .

  کلونوس در التهاب پرش زانو  و بد شکلی های فلکسوری به خصوص در مفاصل بزرگ  در اکو اینوس ( پا اسبی ) پا به علت کوتاهی تاندون آشی نمی تواند روی زمین قرار گیرد و فرد روی انگشتانش می ایستد در اتونیک اسپاستیک ضعف عضلانی به جای اسپاستیسیتی می باشد و در اتتوز عضله طبیعی می باشد و مشخصه اتتوز حرکات غیر ارادی است که به هنگام تلاش ارادی رخ می دهد در اتتویید دیستونیک بیشترین تنشن عضلانی دیده می شود در اتتوئید ارهاش علاوه بر الگوهای حرکات اضافی افت شنوایی شدید نیز دیده می شود به دلیل اینکه ساختمان عضلانی طبیعی بوده و تنشن در طول خواب و استراحت از بین می رود در اتتویئد به ندرت بد شکلی های مشخصی  به وجود می آید .

آتاکسی :

عضلات فرد آتاکسی طبیعی است ولی گاهی ضعف عضلانی وجود دارد رفلکسهای رایتینگ ضعیف می باشد و حس وضعیت در فضا مختل است . تا زمانیکه کودک شروع به راه رفتن نکند آتاکسی تشخیص داده می شود .

ترومر یا لرزش به دو صورت استراحت و فعالیت دیده می شود حرکات غیر ارادی در اتتوئئد بسیا رمتنوع و درشت بوده در حالی که در لرزش یا ترمور این حرکات از نوع ضعیف لرزشی و موزون است .

ریجیدیتی :

مقاومت در برابر حرکات فلکشن و اکستانشیون ناشی از انقباض همزمان در دو گروه عضلات می باشد که منجر به کندی حرکات و دامنه حرکتی محدود می شود .

 
برادى‌کينزى

عدم توانائى در آغاز کردن تغيير در فعاليت يا انجام حرکات ارادى معمولى با سرعت و به‌راحتي، يک آهستگى در حرکات و کاهش حرکات اتوماتيک مانند چشمک‌زن و حرکت دادن بازوها در حين راه رفتن وجود دارد. معمولاً به‌علت بيمارى پارکينسون مى‌باشد.

ترمور

ترمور نوسان ريتميک يک قسمت از بدن حول يک نقطه ثابت، معمولاً اندام‌هاى ديستال را و کمتر سر، زبان، و فک را درگير مى‌کند. ممکن است براساس دامنه و ارتباط با حالت بدنى تقسيم شود. شايع‌ترين نوع - يک ترمور خشن در حين استراحت، ۵-۴ حرکت در ثانيه، معمولاً به‌علت بيمارى پارکينسون، يک ترمور وضعيتى ظرف ۱۰-۸ حرکت در ثانيه، که ممکن است اغراق يک ترمور فيزيولوژيک طبيعى يا بيانگر يک ترمور اساسى فاميليال باشد.
 

ميوکلونوس

ميوکلونوس انقباضات يا کشيده‌شدگى ناگهانى مختصر و بدون نظم عضلات. همانند آستريکسي، معمولاً بيانگر يک انسفالوپاتى منتشر مى‌باشد. به‌دنبال ارست قلبي، هيپوکسى منتشر مغز مى‌تواند باعث ميوکلونوس مولتى‌فوکال شود. کلونازپام، والپروات، يا بکلوفن مى‌تواند مؤثر باشد.
 

ديستونى

ديستونى وضعيت غيرارادى و طولانى يا وضعيت‌هاى غيرارادى که به آهستگى تغيير مى‌کنند. اين حالت‌هاى بدنى غالباً عجيب و غريب بوده و همراه با اکستانسيون‌هاى قوى و چرخش حول يک مفصل مى‌باشد. ديستونى ممکن است ژنراليزاه يا فوکال (مانند تورتى‌کولى اسپاسموديک، بلفارواسپاسم) باشد. اين سمپتوم‌ها ممکن است به دوزهاى زياد داروهاى آنتى‌کولينرژيک، بنزوديازپين‌ها، بکلوفن، و داروهاى ضدٌ تشنج پاسخ گويند. تزريق موضعى سم بوتولينم در بعضى ديستونى‌هاى فوکال مؤثر است.
 

کره و آتتوز

کره و آتتوز يک ترکيب کره (حرکات سريع و تکانه‌اي) و آتتوز (حرکات پيچ و تاب خوردن آهسته) مى‌باشد. اين دو معمولاً با هم ايجاد مى‌شوند اگرچه يکى ممکن است غالب باشد. حرکات کره مانند، حرکت‌هاى غير ارادى غالب در کرهٔ روماتيسمى (کرهٔ سيدنهام) و بيمارى هانتينگتون مى‌باشد. آتتوز در بعضى از اشکال فلج مغزى غالب است. استفاده مزمن از داروهاى نرولوپتيک منجر به ديس‌کينزى تأخيرى مى‌شود که در آن حرکات کرده و آتتوتيک معمولاً محدود به دهان، زبان، و نواحى منديبولار است. بنزوديازپنى‌ها، رزرپين، و داروهاى نورولپتيک با دوز پائين ممکن است حرکات کره و آتتوتيک را مهار کنند ولى اغلب بى‌تأثير مى‌باشند.

 

تيک

تيک حرکات کليشه‌اى و بى‌هدف مانند چشمک زدن، با صدا تنفس کردن، و صاف کردن صدا مى‌باشد. سندرم ژيل‌دولاتورت (Gilles de la tourette syndrome) نادر است ولى اختلالات چند تيک شديد است که تيک‌هاى حرکتى (به‌خصوص پيچ‌ و تاب دادن به صورت، گردن، و شانه‌ها)، تيک‌هاى صوتى (ناله، کلمات)، و ”تيک‌هاى رفتاري“ (کوپرولاليا، اکولاليا) را شامل مى‌شود. علت آن ناشناخته است. درمان با هالوپريدول معمولاً فرکانس و شدت تيک را کاهش مى‌دهد.
 

آستريکسى

آستريکسى تداخلات مختصر و بدون نظم انقباضات طولانى عضلات ارادي، معمولاً به‌صورت يک برگشت مختصر وضعيت مچ‌ها در دورسى فلکسيون همراه با بازوهائى که بيش‌ از حد باز شده است ديده مى‌شود. اين ”بادبزن کبدي“ ممکن است در هر آنسفالوپاتى مربوط به مسموميت داروئي، نارسائى سيستم اعضاء، يا عفونت CNS ديده شود. درمان به‌صورت تصحيح اختلال زمينه‌اى است.
 

فلج مغزی  بر اساس تعداد و نوع و وضعیت اندامهای مبتلا به :

 همی پلژی

کوادرو پلژی

پاراپلژی

دای پلژی

تری پلژی

در پارا پلژی دو پا آسیب می بیند ولی اندام فوقانی سالم است و از نوع اسپاستیسیتی می باشد .

در همی پلژی یک دست و یک پا در یک طرف بدن آسیب می بیند .

در کوادرو پلژی هر چهار اندام انتهایی آسیب می بیند .

در دای پلژی هر چهار اندام آسیب می بیند ولی اندام تحتانی  بیشتر و  معمولا اسپاستیسیتی می باشد .

در تری پلژی سه تا اندام آسیب می بیند که معمولا به صورت دو پا ویک دست می باشد .

یادگیری دانشی است که از راه تجربه حاصل می شود .

افراد مبتلا به پاراپلژی اسپاستیسیتی  احتمال کمتری دارند که نقص ذهنی داشته باشند .

بسیاری از افراد مبتلا به اتتوز دارای سابقه ای از اختلالات ارهاش هستند و دارای کم شنوایی در تواترهای بالا می باشند .

کری مرکزی : در افراد مبتلا به اتتوز که سابقه کرنیکتروس دارند دیده می شود در کرنیکتروس ساختمان محیطی شنوایی در گوش خارجی میانی و داخلی سالم است اما به علت کرنیکتروس قسمتهای مختلفی از دستگاه شنوایی مرکزی آسیب می بیند .

افراد مبتلا به اسپاستیسیتی درون گرا بوده و ترسو می باشند و دیر عصبانی می شوند در صورتی که افراد مبتلا به آتاکسی و اتتوز افراد ی برون گرا و شجاع بوده و به سرعت عصبانی می شوند .

 برون ده حرکتی تا حد زیادی به تحریکات داده شده بستگی دارد . برای تحریک رفلکسهای وضعیتی  و واکنشهای رایتینگ و کنترل حرکت ایجاد تحریکات لمسی و حس عمقی ضروری است کودکان مبتلا به فلج مغزی در حس  لمس و درک لمسی اختلال دارند و عملکرد حس دهانی آنها نیز مختل می باشد .

فقدان تحریکات بینایی و شنوایی ممکن است به مراحل هو شی و درکی کودکان طبیعی صدمه وارد آورد .

طرز قرار گرفتن پا در وضعیت بد پرونیشن احتمالا به علت عدم فعالیت ماهیچه های تیبین می باشد یکی از معمول ترین اختلالات اندامها در فلج مغزی در رفتگی یک یا هر دو استخوان لگن است .

در رفتگی استخوان لگن در افراد مبتلا به فلج مغزی ناشی از بد عملکردی عصبی عضلانی است .

دو بینی می تواند منجر به تنبلی چشم شود .

نیستاگموس حرکت متناوب چشم به سمت داخل و خارج است . در کودکان با سابقه زردی مانند اتتویید ارهاش فقدان حرکات عمودی چشم وجود دارد که به بینایی آسیب نمی زند ولی در دامنه بینایی اثر می گذارد .

همی آنوپسیا ( نیمه بینایی ) : فقدا ن نیمی از دامنه بینایی در هر یک از چشمها می باشد .

فیبرو پلازی در کودکان نارس به علت میزان زیاد اکسیژن دستگا ه می تواند به وجود آید .

سابقه تشنج در کود کان اسپاستیسیتی معمول است .

اختلالات تصور از بدن به علت حس مختل اعضا به ویژه حس عمقی و محدودیت در حرکت بدن و تغییر موقعیت به وجود می آید . برخی از روشهای درمانی کودکان فلج مغزی که در گذشته  و یا در زمان حاضر مورد استفاده قرار می گیرد :

 روش درمانی فلپس 

روش در مانی کارل و برتا بوبا ت

روش درمانی مارگارت رود

روش درمانی گابات و نت

روش درمانی تمپل فی

در روش درمانی فلپس:

 عضلات سالم مد نظر است  و عضله طبیعی عضله ای به شمار می آید که قادر است تا حد معینی منقبض شده و سپس وقتی عضله مقابلش منقبض شد شل شود عضله اسپاستیک بیش از حد تحریک پذیر است و عضله شل یا فلسید فاقد توانایی کافی برای انقباضات ارادی است در اتتوز  عضلات با انقباضات غیر ارادی مانع حرکات ارادی می شود .

 برنامه درمانی فلپس 15 مرحله دارد که با ماساژ شروع می شود و از ماساژ برای بالا بردن و ازدیاد قدرت و تونوس عضلانی عضلات ضعیف استفاده می شود و در مرحله نهایی کودکان فلج مغزی آموزش غذا خوردن- لباس پوشیدن  - توالت رفتن - و ... را فرا می گیرند .

روش درمانی کارل و برتابوبات :

در این روش هماهنگی عملکردهای حرکتی در سطح :

نخاعی

تنه مغزی

مغز میانی

قشر مغز

به ترتیب ایجاد می شود و رفلکسهای سطح پایین تحت کنترل بازدارنده مراکز بالاتر قرار می گیرد .

رفلکسهای رایتینگ هماهنگ شده در مغز میانی که در غلت زدن و نشستن و سینه خیز رفتن و ایستاده مهم هستند در کودکان مبتلا به فلج مغزی دچار مشکل می باشند .

واکنشهای تعادلی به کمک مخچه هسته های قاعده ای و قشر مخ هماهنگ می گردند این واکنشها بالاترین سطح بلوغ رفلکسی را نشان می دهند .

در کودکانی که رفلکسهای تونیک و نخاعی پایدار دارند تغییر جهت دادن یا شانتینگ با عث فعالیتهای حرکتی کلیشه ای می گردد .

قانون تغییر جهت می گوید در هر لحظه درستگاه عصبی مرکزی وضعیت ساختمانی عضلات بدن را همانند آیینه نشان داده و منعکس می کند .

قرار دادن کودک در وضعیتی که عضلات منقبض شد ه منبسط شوند و آنهایی که منبسط بودند منقبض گردند این امکان وجود دارد که الگوی متفاوتی از راه آوران حسی دستگاه عصبی مرکزی بوجود آید .

RIPS (REFELEXES   INHIBITION POSTURES  وضعیت مهار کننده رفلکسی

کودک مبتلا به الگوی اکستانسوری کشنده در تمام مفاصل اصلی فلکشن دارد با بسط و گسترش واکنشهای تعادلی و رایتینگ می توان رفلکسهای تونیک را به طور دائمی از بین برد .

شیوه درمانی مارگارت رود :

شگردهای درمانی - بد کارکردی عصبی عضلانی که مبتنی بر فعالیت و تسهیل پذیری مها ر عمل ماهیچه ها در اثر تحریک گیرنده های حسی می باشد توسط خانم رود توصیف و تشریع شد .

در کودکان مبتلا به فلج مغزی الگوهای حرکتی در زمان معین و صحیح ظاهر نمی شود زیرا رشته های حسی - حرکتی صدمه دیدند از آنچاییکه آستانه تحریک پذیری بسیار بالاست تحریکات از سیناپسها انتقال داده نمی شود .

هر کودک برای اینکه بتواند الگوی انقباض عضلانی را تولید کند باید آن الگو را احساس کند .

با تحریک مناسب گیرنده حسی سطح آستانه سیناپس می تواند پایین آورده شود بنابر این تسهیل و انجام یک عمل به بیمار کمک خواهد کرد تا الگوها ی حرکتی د رزمان معین تکامل حاصل نماید .

تحریک گیرنده های پوستی باعث می شودآگونیست فعال شود  در حالیکه آنتاگونیست غیر فعال می گردد .

لمس سریع به مدت 30 ثانیه 5 ضربه در ثانیه منجر به فعالیت ماهیچه می شود .

آهسته موزون و متوالی بودن لمس در حدود 3 دقیقه باعث غیر فعال  شدن ماهیچه می گردد.

گیرنده های عمقی در ماهیچه ها و تاندونها و مفاصل و استخوانها قرار گرفته اند و از طریق وضعیت کشیدگی و فشار فعال می شوند .

اجسام گلژی که در تاندونها قرار گرفته اند مهار کننده هستند و کشیدگی ماهیچه را متوقف می کنند .

فشارهایی که به گیرنده های فشار واقع در فاسیای بین لایه های عضلانی و خود استخوان واقع می گردد به تنهایی باعث ایجاد تکانهای حس عمقی میگردد .

تحریک درماتوم از طریق ضربه و لمس صورت می گیرد . ضربه روی پوست مناطقی که روی بطن عضله یا روی انتهای عضله قرار دارد ممکن است ماهیچه را فعال کند

عضلات مربوط به کارهای سبک با لمس کردن فعال می شوند . لمس کردن فعالیت ماهیچه های مربوط به کارهای سنگین را تسهیل می کند . ولی این عضلات از طریق کشش و فشار فعال می شوند . به کار بردن یخ روی رشته های نازکی تاثیر می کند که در انواع الگوهای حرکتی حمایتی دخیل هستند .

عضلات مربوط به کارهای سنگین ابتدا به بطن عضله فشار می آورند و سپس به انتهای عضله و در نهایت با فشار استخوان .

برای عملکردها ی تشخیصی اول باید از گرما استفاده کرد .

کودکان می توانند با فعالییتهایی نظیر غلت زدن سینه خیز رفتن و ایستادن به منظور راه رفتن از مرحله ویت دراوال  که رفلکس پایه ای و اساسی رشد عملکردها اسکلتی می باشد بگذرند .

مراحل رشد عملکردها ی حیاتی :

تنفس - گریه کردن - مکیدن - بلعیدن مایعات - گفتار - جویدن - و بلعیدن جامدات

روش درمانی گابات و نت :

اعمال معمولی و روزمره به وسیله انقباضهای گروهی از عضلات انجام می گردد نه به وسیله حرکات تک مفصلی و این اساس روش درمانی گاوات و نت می باشد .

شیوه موثر تر آموزش عصبی عضلانی بر تلاش ارادی برای رسیدن به حداکثر فعالیت عصبی عضلانی مبتنی است .

الگوهای حرکتی توده ای عموما مورب و مارپیچی هستند .

الگوهای مورب برای افزایش قدرت و نیرو در حرکا ت می باشد .

الگوهای حرکتهای توده ای از طریق انقباضهای تکراری و برگشت آهسته و تحکیم موزون تقویت می شوند .

انقباضهای تکراری برای افزایش قدرت تحمل ماهیچه در جهت حرکت مورد استفاده قرار می گیرد .

 این انقباض ارادی به وسیله انقباض ایزومتریک در مقابل مقاومت ایجاد می گردد و بدون استراحت دادن به ماهیچه بیمار تعدادی از انقباضات ایزو تونیک را بر خلاف بیشترین مقاومت تکرار می کند .

ایزومتریک طول عضله ثابت و قدرت و تونوس عضله متغییر است مانند گرفتن وزنه در دست ولی در انقباضات ایزوتونیک طول عضله متغییر است ولی تونوس عضله ثابت است مثل بردن لیوان به طرف دهان .

انقباضات تکراری ممکن است برای اتاکسیکها و اسپاستیکها و اتتوییدها مفید واقع شود .

مرحله تقویت و برگشت آهسته در آتاکسیکها و اتتوییدها موثر است .

روش درمانی تمپل فی :

پیشرفته ترین نوع حرکت الگوی چهار دست و پا رفتن است که در چهار پایان دیده می شود . د ر این روش در مانگر می کوشد که فعالیتهای رفلکسی سطوح پایین را با قسمتهایی از مراکز فوقانی قشر که آسیب ندیده اند سازمان داده و هماهنگ سازد رفلکسها سازمان داده می گردد تا به ترتیب الگوی خزیدن یک طرفه و الگوی خزیدن به طرف مقابل و چها ردست و پا راه رفتن و حرکت به صورت ایستاده ایجاد گردد .

روش الگویی استفاده از محرکهای ویژه به منظور از بین بردن الگوهای رفلکسی ناخواسته می باشد عضلات قوی می توانند بد شکلی هایی را ایجاد کنند مگر آنکه قدرتشان خنثی گردد .

موارد استفاده بریس :

برای ایجاد حمایت مورد لزوم برای جلوگیری یا تصحیح بد شکلی ها برای کنترل حرکات غیر ارادی و یا به منظور بر آوردن تلفیقی از این اهداف می باشد .

اگر کنترل زانو مورد نیاز باشد از بریس پای بلند استفاده می گردد تجویز بریس در اندام تحتانی نسبت به تجویز آن در اندام فوقانی بسیار شایعتر است . شایعترین نوع بریس اندام فوقانی بریس دست برای فرد مبتلا به اسپاستیسیتی به منظور خنثی کردن بد شکلی های فلکسوری است .

تجربه ابتدا به صورت آگاهی از محرکها ی محیطی بدست می آید .

دستگاه حسی برای ایجاد آگاهی که اولین سطح تجربه است لازم می باشد .فرمول بندی نمادها برای رشد مفهوم ضروری می باشد گذشت زمان به همراه بلوغ و یادگیری باعث رشد زبان می شود .

تنفس در حالت عادی و استراحت 16 الی 20 با ردر دقیقه می باشد .

کنترل تنفس به دو صورت ارادی و رفلکسی می باشد که تنفس رفلکسی در سطح ساقه مغزی کنترل یکپارچه و هماهنگ می شود مرکز تنفس در بصل النخاع در پاسخ به بالا رفتن سطح غلظت دی اکسید کربن در خون عضلات تنفسی را فعا ل می کند .

گیرنده های شیمیایی در بدنه آئورت و کاروتیت نسبت به ترکیب شیمیایی خون حساس هستند و بنا بر این به مرکز تنفسی در ساقه مغز تکانه می فرستند .

برای تولید گفتار الگوهای تنفسی تغییرات زیادی می کنند و بجای تناوب موزون دم و باز دم - دم سریعتر شده و بازدم طولانی تر می شود .

سرعت تنفسی بیش از 30 مرتبه در دقیقه اغلب باعث ضعف تولید گفتار می شود .

ساختمان عضلانی قفسه سینه تولید کننده حرکات دم است در حالیکه ساختمان عضلانی شکم تولید کننده حرکات باز دم  می باشد در تنفس در طی دم ضمن تولید صداها ی بی واک تارهای صوتی از یکدیگر دور می شوند ولی برای تولید صداهای واکدار تارهای صوتی به یکدیگر نزدیک شده  و ارتعاش حاصل می شود .

تنشن تارهای صوتی با میزان شدت  و زیر  وبمی صوت در ارتباط است .

کودکان مبتلا به فلج مغزی انواع اختلالات صوت نظیر :

اسپاسم نزدیک کننده

ناتوانی حنجره در آوا سازی

اسپاسم دور کننده و ... را دارند .

اولین اختلال شایع صوتی در کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاسم نزدیک کننده و دومین اختلال حنجره اسپاسم دور کننده است که مانع نزدیک شدن تاراواها برای آوا سازی می باشد در این اختلال صدا نفس آلود شده و ممکن است کیفیت نجوا پیدا کند .

در تولید صوت تشدید جزو مراحل فیزیکی است و تولید جزو مراحل فیزیولوژیایی می باشد پس بنا بر این اختلال در تولید در درجه اول اهمیت و اختلال در تشدید در درجه دوم اهمیت می باشد رایج ترین ناتوانی در کودکان فلج مغزی ناتوانی در بالا بردن زبان و حرکت نوک زبان به داخل دهان می باشد . حدود 85% از هم خوان ها برای تولید صحیح نیاز به درجاتی از بالا بردن و حرکت نوک زبان به داخل دهان را دارا می باشد .

ارزیابی زبان در کودکان طبیعی ( به طور نسبی ) :

1- کودک دو ساله عادی توانایی انجام دستورات ساده یک قسمتی .

2- کودک سه ساله عادی توانایی انجام دستورات دو قسمتی شناخت اشیامعمولی شناخت اعضای بدن و تطابق رنگها .

3- کودک چهار ساله طبیعی علاوه بر موارد فوق الذکر توانایی شناخت رنگها از طریق نام آنها را نیز دارا می باشد .و نیز درک حرو ف اضافه قید مکان و ... تشخیص اندازه و مقدار و ... و داشتن اطلاعات عمومی نسبتا کافی .

مهمترین منبع حس و تجربه در خلال سالهای اول زندگی دهان کودک است .اولین مفاهیم زبانی کودک اسامی هستند .

توزیع و پراکندگی غیر عادی تونوسیته در عضلات شکم و سینه و گردن در کودکانی دیده می شود که الگوهای تنفسی در گفتارشان نامناسب است .

تسهیل روند مربوط به رشد ما را به وضعیت صحیح نشستن رهنمون می سازد .

بیشتر وزن بدن و سر در منطقه شکمی متمرکز می گردد و در نتیجه در عملکرد دیافراگم و عضلات شکم اختلال ایجاد می گردد .

کودک باید کنترل عضلات سر و گردنش را به دست آورد و به این طریق امکان تغییر وضعیت بدن میسر می شود .

اگر در طول آوا سازی اکستنسور تراست رخ دهد خم کردن لگن از طریق کاهش زاویه بین جایگاه نشستن و پشتی صندلی مخصوص آرامش اغلب قدرت الگوی اکستانسوی را کاهش می دهد .

کاهش سرعت تنفسی در کودک مبتلا به فلج مغزی :

کودک را به پشت بخوابانید زانویش را به پشت خم کنید به طوری که ران بر روی شکم و در نتیجه لگن خم شود با باز کردن سریع پاها از طرف لگن فشار در ناحیه شکمی کاهش یافته و این الگوی حرکتی باید مطابق الگوی تنفس عادی یعنی 20 با ردر دقیقه تکرار شود .

روش دیگر ساعدها ی کودک روی سینه اش صلیب می شود و طی روشی خاص با ز الگوی تنفس کودک به الگوی تنفس عادی نزدیک می شود .

تنفس در پاکت کاغذی که این روش نیز ممکن است توسط گفتار درمان انجام شود .

در تنفس سطحی هوای قسمت بالای ریه تعویض می شود هوای ریوی راکد سبب افزایش دی اکسید کربن خون شده و افزایش دی اکسید کربن خون سبب تحریک مراکز تنفسی می شود لازم به ذکر است که افزایش بیش از 10 % دی اکسید کربن ممکن است منجر به بیهوشی شود .

خمیازه کشیدن و گریه کردن عبارتند از یک دم سریع و یک باز دم طولانی .

قرار دادن مانعی در مدت بسیار کوتاه در هنگام دم سبب افزایش عمق تنفس کودک می شود با افزایش تنشن در عضلات شکم هوا از ریه خارج می گردد مراحل بهبود الگوهای تنفسی که با فوت کردن فرفره و شمع و اسپیرومتر صورت می گیرد به رشد و بهبود عملکرد حنجره نیز کمک خواهد کرد .

گزارش یک مطالعه :

فلج مغزي يكي از شايعترين علل ناتواني در كودكان است. اين بيماري يك انسفالوپاتي غير پيشرونده است كه شاه علامت آن تاخير حركتي است. اين اختلال در اثر صدمه به مغز در حال رشد رخ ميدهد و علاوه بر درگيري حركتي ممكن است با اختلالات گفتاري، شنوايي، بينايي، صرع و عقب ماندگي ذهني نيز همراه باشد.

 ميانگين سن راه رفتن در بيماران ديپلژيك 01/1 51/2 سال، كوادريپلژيك 33/1 96/3 سال، تريپلژيكها 06/1 25/3 سال، هميپلژيك 60/ 83/1 سال بود . ميانگين سن راه رفتن در گروه هاي مختلف از نظر درگيري اندامها تفاوت معني دارداشت(003/. P).
سطح فانكشنالGross motor functional classification) )در كودكان بالاي 2 سال به قرار زير بود:6/13% از بيماران در سطح فانكشنال يك ،1/49% در سطح فانكشنال دو ، 8/12% در سطح فانكشنال سه ، 5/14% در سطح فانكشنال چهار و 10% در سطح فانكشنال پنج.
نتيجه گيري:
 

با توجه به ميانگين سن شروع اقدامات توانبخشي كه 19 ماه بود، و با توجه به اينكه شروع هر چه سريعتر اقدامات توانبخشي باعث حصول به نتايج بهتري ميشود، لذا توجه به وضعيت تكامل كودكان در ماههاي اول، لازم و ضروري به نظر ميرسد تا با ارجاع هر چه زودتر و شروع اقدامات توانبخشي شاهد ميزان عوارض كمتري در اين كودكان باشيم. شايعترين فاكتور زمينه اي وزن كم تولد و پره ماچوريتي بود كه معرف اهميت ارزيابي تكامل و پيگيري دراين نوزادان مي باشد. با توجه به اينكه تعداد قابل توجهي از كودكان فلج مغزي با كمك قادر به راه رفتن ميباشد و اختلال شناختي واضح در درصد كمي از اين بيماران ديده ميشود لذا با تشخيص و شروع هر چه زودتر اقدامات توانبخشي ميتوان كمك عمده اي در كسب استقلال نسبي اين كودكان انجام داد.
 

مطالعه انجام شده توسط :   دكتر وحيده توپچيزاده- دكتر سيد محمد جعفر حسيني
 

 
هیچیک از درمانهای شناخته شده تا به امروز جوابگوی کلیه مشکلات این بیماران نیست . بهتر است والدین این کودکان بدانند که تلاشهای زیادی برای بهبودی نسبی و محدودی باید بنمایند . شروع به درمان بایستی هر چه زودتر و بلافاصله بعد از تشخیص و از سالهای اولیه عمر کودک آغاز گردد . بهتر است والدین جزو تیم درمانگر قرار گیرند و با توجه با اینکه با شرایط امروز درمان بیمار بصورت مادام العمر مبتلا است درمان هم مبایستی بهمین ترتیب ادامه یابد فامیلهای دارای فرزند کم و میزان فرهنگ بالاتر راندمان بهتری از درمان بدست می آورند . مدت درمان در طی روز هر چه بیشتر باشد ترجیح دارد. ضریب هوشی این کودکان عامل موثری در نتیجه درمان است . هدف از درمان بهبودی A.D.L. و نه الزاما كامل شدن ROM است. هیچیک از درمانهای متداول و ذکر شده در مجلات بر نوع دیگر ترجیح چندانی ندارد. از نظر اجتماعی به والدین این بیماران توصیه میگردد که آنان را در متن خانواده و جامعه قرار دهند . مشکلات این بیماران مخصوص بعد از رشد، انزوا ، عوامل زناشوئی و تشکیل خانواده کاریابی و ادامه آن و مسائل اقتصادی است . مشکل خانواده های دارای اینگونه فرزندان ، ملامت یکدیگر ، اختلاف بین والدین و احیانا جدا شدن از هم است . مشکلات جسمی میتواند شامل تنفسی، ادراری، دستگاه گوارش، روحی و بینایی، شنوایی، درک، spasticity ، Dystonia غيره باشد. وظیفه اجتماع در برابر این بیماران تهیه امکانات برای تحصیل ، ترجیحا مخلوط با کودکان سالم و با درمانهای مخصوص برای این کودکان باشد . استفاده از وسائل کمکی با توجه به شرایط بیمار متواند شامل صندلی چرخ دار، کامپیوتر، Splint ، Orthosess، Compression Garment ونيز درمانهای داروئی از قبیل Dantrolene ، Beclofen ، Diazepam،Tizanidine ودر داروهای ضد Rigidity در کودکان Rigid را ميتوان نام برد . تزریق Botulinum همراه یا بدون Casting ، Bracing توصيه ميگردد . دانش Kinesiology در تعیین نقطه تزریق الزامی است . Phenol Block تنها یا همراه Botulinum توصیه شده است . درمان Scoliosis یا Bracing و در حالات پیشرفته از 40 درجه Fusion توصیه شده است . احتمال بدست آوردن و یا نگهداری شغل ، ازدواج در این گروه از دیگران در جامعه کمتر است . ورزشهای مختلف مشغولیاتی پشنهاد شده دو دارای اثراتی است . طول عمر این بیماران مطابق افراد دیگر اجتماع است . استقلال نسبی این افراد با پیشرفت سن کاهش مییابد

     برگشت به صفحه قبلی                                       برگشت به صفحه اصلی                                           صفحه بعدی