ضمن خوشامد گویی به شما کاربر گرامی مفتخر هستیم که در صفحه اصلی پایگاه اطلاع رسانی گفتار توان گستر پذیرای آگهی های شما باشیم

داروهاي ضد صرع در دوران بارداري
دكتر مرتضي ثميني
گروه فارماكولوژي دانشكده پزشكي ـ دانشگاه علوم پزشكي تهران
مقدمه
بيماري هاي همراه با حمله (SEIZURE ) تقريبا 5/0 تا 1 درصد كل مردم و نيز خانمهاي حامله را مبتلا مي كنند. با اين حساب فقط در آمريكا حدود 800000 تا 1/1 ميليون زن در سنين باروري بيماري تشنجي دارند. صرع عادي ترين اختلال نورولوژيك در دوران حاملگي را تشكيل مي دهد. حملات و اختلالات اپي زوديك حركتي ، احساسي يا هوشياري هستند كه با تخليه هاي الكتريكي هم زمان ، نامناسب و افراطي در قشر مغز ايجاد مي شوند. حملات به دو نوع عموميت يابنده و پارشيال تقسيم مي شوند كه در حملات پارشيال گرچه در ابتدا كانونهايي از سطح مغز دخيل هستند ولي امكان انتشار به كل مغز وجود دارد. با حملات عموميت يابنده از همان آغاز كل مغز تحت تاثير قرار مي گيرد.
گزارش شده كه 5 درصد مردم در بعضي از مراحل زندگي خود دچار حمله مي شوند. ميزان بهبودي حتي بين افرادي كه هرگز تحت درمان قرار نمي گيرند بسيار بالا است. تقريبا 15 درصد كل حملات در نتيجه يك علت مشخص مثل عفونت ، ضربه ، اختلالات متابوليكي يا يك ضايعه Space – occupying ) بوده و در مقابل 85 درصد حملات علت نامعلوم دارند يعني علت ويژه اي را نمي توان براي آنها مشخص نمود.
 اپي لپسي يا صرع به صورت حملات راجعه و علت نامعلوم تعريف مي شوند. تقريبا در 60 تا 70 درصد بيماران مبتلا به صرع با مصرف يك داروي ضد صرع (AED) حملات كنترل مي شوند.
اثر حاملگي بر صرع
اغلب خانمهاي مبتلا به صرع حاملگي هاي بدون حادثه را پشت سر مي گذارند. اثر حاملگي روي فركانس حملات مي تواند متغيير باشد. به موجب منابع مختلف 15 تا 50 درصد بيماران در طول حاملگي افزايش فركانس حملات و تقريبا در 25 درصد بيماران كاهش فركانس حملات ديده مي شود در حالي كه در درصد قابل توجهي از خانمها تغييري در فركانس حملات در دوران حاملگي ايجاد نمي شود. در مروري از 27 مطالعه كه روي 2165 خانم حامله مبتلا به صرع انجام شده ، در
24 درصد بيماران افزايش فركانس حملات ، در 23 كاهش فركانس حملات و در 53 درصد بيماران تغييري در فركانس حملات مشاهده نشده است. سن بيمار ، نوع حمله ، رژيم AED يا فركانس حملات در دوران قبل از حاملگي نمي توانند پيشگويي كننده تغييرات احتمالي در فركانس حملات براي يك خانم حامله باشند. محققين نتيجه گيري كرده اند كه خانمهايي كه قبل از حاملگي كمتر از يك حمله هر ماه 9 ماه داشته اند در طول حاملگي با خطر افزايش فركانس حملات روبه رو نخواهند بود. بر عكس خانم هايي كه قبل از حاملگي بيش از يك حمله در ماه داشته باشند در دوران حاملگي افزايش فركانس حملات خواهند داشت. به علاوه بعضي از محققين گزارش كرده اند كه داشتن سابقه حملات مكرر قبل از حاملگي و بيماران مبتلا به اپي لپسي فوكالي ، در طول حاملگي بيشتر با خطر افزايش فركانس يا كثرت وقوع حملات روبه رو مي شوند محققين ديگر اين نتيجه گيري را تاييد نمي كنند. اخيرا Sabers و همكارانش دريافته اند كه 21 درصد از 151 حاملگي در 124 خانم مبتلا به صرع ، در طول حاملگي افزايش فركانس حملات داشته و اين افزايش به نوع حمله بستگي ندارد. تصور مي شود كه در بعضي از بيماران مصروع حامله عوامل متعددي در افزايش فركانس حمله ايفاي نقش مي كنند كه شامل عدم تبعيت از رژيم درماني ، افزايش تهویه ريوي ( كه موجب آلكالوز جبراني خفيف مي شود ) ، هيپوكالسمي ترقيقي ، كم شدن سديم و منيزيم خون ، استرس عاطفي ، كمبود خواب ، تغيير در حركات دستگاه گوارش ، تهوع و استفراغ و تغييرات كبدي مي باشند. در بعضي از مدلهاي حيواني استروژنها از طريق كم كردن آستانه تشنج و افزايش شدت حملات ، اپي لپتوژنيك ( صرع زا ) هستند. به علاوه مطالعات حيواني نشان داده كه افزايش شدت غلظت گونادوتروپين مي تواند باعث افزايش فركانس تخليه هاي گهگير در مغز شود. استروژن با افزايش تحريك پذيري ،گيرنده GABA A را تحت تاثير قرار مي دهد در حالي كه پروژسترون اثرات مهاري دارد. بنابراين حاملگي هم چنين بلوغ ، سيكل قاعدگي و يائسگي همگي مواردي هستند كه فعاليت حمله اي را تغيير مي دهند.
كمبود خواب و استرس عاطفي مي توانند حملات را افزايش دهند. به طور كلي حاملگي مي تواند باعث كمبود خواب شود زيرا خانمها بعلت درد عضلاني اسكلتي احساس ناراحتي مي كنند. به علاوه حاملگي همراه با فشار عاطفي و اضطراب است ، چون مادران تازه براي حوادث تغيير دهنده زندگي آماده مي شوند. يكي از مهم ترين عوامل كه فركانس حملات را در حاملگي تحت تاثير قرار مي دهد تغيير در غلظت خوني AED است. غلظت خوني نرمال AEDs در دوران حاملگي كم مي شود. بيشتر خانمها به خاطر ترس از تاثير سوء داروي ضد صرع روي جنين خود و يا به علت ترس از اين كه دارو تهوع يا استفراغ ايجاد كرده يا آنها را تشديد كند. از رژيم درماني توصيه شده كمتر تبعيت مي كنند.
ممكن است در حاملگي كاهش جذب AEDs وجود داشته و باعث كاهش غلظت خوني دارو شود. استفراغ شديد جذب دارو را آسيب مي زند. به علاوه ، افزايش مصرف كلسيم و داروي ضد اسيد در حاملگي ميتواند جذي داروهاي ضد صرع را كاهش دهد. افزايش حجم توزيع و افزايش در كليرنس كليوي مي تواند غلظت خوني دارو را كاهش دهد. مصرف مكمل اسيد فوليك كه معمولا در دوران حاملگي تجويز مي شود مي تواند با افزايش آنزيم هاي كبدي كه منجر به افزايش متابوليسم AED مي شود غلظت داروهاي ضد تشنج را در خون كاهش دهد. توجه به اين نكته مهم است كه گرچه غلظت توتال AED تقريبا در همه خانمها در دوران حاملگي كم مي شود ، در اكثريت اين خانمها فعاليت حمله زياد نمي شود كه علت آن اين است كه در حاملگي غلظت آلبومين خون كم مي شود و در نتيجه درصد داروي آزاد افزايش مي يابد. از آنجايي كه اكثر آزمايشگاه هاي اندازه گيري كننده غلظت داروها در خون ، غلظت توتال داروها را اندازه گيري مي كنند بايد قبل از اقدام به تغيير در دوز داروها ، وضعيت باليني بيمار بررسي شود. كاهش در غلظت توتال پلاسمايي يك AED ، به طور اتوماتيك بيانگر اين نيست كه بايد دوز داروي ضد صرع را افزايش داد. بايد در نظر داشت كه غلظت داروي آزاد است كه كنترل حملات و اثرات روي سيستم عصبي مركزي را اعمال مي كند.
اگر بيمار حامله عاري از حمله باشد بعضي از متخصصين زنان غلظت AED را هر سه ماهه اندازه  گيري مي كنند.
 هر وقت بيماري نشانه هاي مسموميت دارويي نشان دهد حتي اگر غلظت خوني توتال دارو پايدار باشد بايد دوز دارو كاهش داده شود زيرا ممكن است غلظت داروي آزاد افزايش يافته باشد. چهار تا پنج نيمه عمر طول مي كشد تا پس از تغيير دوز غلظت پايدار جديد برقرار شود ، لذا پزشك بايد از اندازه گيري غلظت خوني زودتر اجتناب كند. وقتي غلظت خوني دارو اندازه گير شود و خون گيري درست قبل از مصرف دارو انجام گيرد تا غلظت تراف اندازه گيري شده باشد. و بالاخره ، ذكر اين نكته مهم است كه ممكن است غلظت خوني AEDs به علت كاهش كليرنس كليوي و حجم توزيع در طول چند هفته اول پس از زايمان افزايش سريع داده باشد. به علاوه ، پس از زايمان تبعيت ما در براي استفاده از دارو زيادتر مي شود زيرا ترس از خطر عوارض جانبي براي جنين منتفي شده است. بنابراين ، به ويژه اگر در دوران قبل از زايمان ، دوز دارو افزايش يافته باشد پس از زايمان ممكن است نياز به كاهش سريع دوز دارو وجود داشته باشد.
اثر صرع بر حاملگي
اگرچه اكثريت خانمهاي مبتلا به صرع حاملگي هاي بدون مخاطره اي را خواهند داشت ولي از بعضي از مطالعات در خانمهاي مبتلا به صرع در مقايسه با گروههاي كنترل نتايج بد حاملگي گزارش شده است. اين نتايج سوء شامل زايمان زودرس ، تولد بچه با وزن كم ، دور سركوچك تر ، تولد نواد مرده ، شاخص آپگار كم ، پرده اكلامپسي ، زايمان با سزارين ، نقص هاي مادرزادي و مرگ و مير نزديك زايمان مي باشند. خانم هاي حامله مبتلا به صرع كه از داروهاي ضد صرع استفاده مي كنند به جاي 2 الي 3 درصد احتمال وقوع ذكر شده براي خانمهاي عادي ، ميزان ناهنجاري مادرزادي 4 تا 8 درصد مي باشد. هم چنين خطر نقص هاي مادرزادي جزيي نيز دو برابر مي شود.
فرض بر اين است كه علاوه بر مصرف AED عوامل ديگري مثل حملات مارد ، ارثي بودن صرع مارد ، تروماي فيزيكي ضمن حملات ، وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي نامطلوب مسؤول افزايش ميزان نقص هاي مادرزادي هستند. با وجود اين ، اغلب محققين عقيده دارند كه حملات مارد در طول حاملگي اثري روي كثرت نقص مادرزادي بچه هاي اين مادرها ندارد. توافق عام بر اين
است كه مسؤول اصلي براي نتايج سوء حاملگي در مادران مبتلا به صرع ،به ويژه افزايش نقص هاي مادر زادي در جنين AEDs مصرف شده در درمان صرع مي باشد نه خود صرع.
مصرف AEDsدر حاملگي  همه داروهاي ضد صرع از جفت عبور مي كنند و لذا تا حدودي خطر ناقص الخلق زايي دارند.
نتيجه مطالعه انجام شده توسط Holmes و همكارانش فرضيه مسؤول بودن AEDs براي نقص هاي مادرزادي در بچه هاي مادران مبتلا به صرع را تاييد مي كند. در اين مطالعه آينده نگر كه از سال 1986 تا 1988 انجام شده ، سه گروه از خانمها از لحاظ نتايج حاملگي بررسي شده اند. گروه اول شامل 180 خانم مصروع بودند كه تحت درمان با AEDs بودند. گروه دوم شامل 218 بيمار مصروع بودند كه هيچ گونه AEDs دريافت نمي كردند. گروه سوم شامل 979 خانم كنترل بودند. در اين مطالعه ، بين انواع صرع هايي كه آنها داشتند تفاوتي وجود نداشت. در بين بچه هايي كه تحت تاثير AEDs بودند در مقايسه با بچه هاي مادران گروه دوم و سوم افزايش قابل توجهي در وجود نقص هاي ماژور ، ميكروسفالي يا تاخير رشد وجود داشت. از طرف ديگر از لحاظ آماري تفاوت قابل توجهي بين بچه هاي گروه 2 و 3 وجود نداشت. يكي از موارد خدشه اين مطالعه اين بوده كه تكرر حملات بين دو گروه اپي لپتيك متفاوت بوده است. به طوري كه 50 درصد خانمهاي مبتلا به صرعي كه داروي ضر صرع مي خورند حمله را تجربه كردند در صورتي كه فقط 10 درصد مادراني كه تحت درمان با دارويي نبودند كه طول حاملگي حمله داشتند.
در يك مطالعه جديد روي 211 خانم مبتلابه صرع و 355 كنترل سالم ، نتايج حاملگي به ور آينده نگر بررسي شده است. 174 حاملگي در مادران مبتلا به صرع براي آناليز وجود داشته كه ازز اين تعداد 159 مورد AEDs دريافت كرده است. نشان داده شد كه در خانمهايي كه در معرض داروهاي ضد صرع نبودند هيچ نوع نتيجه غير طبيعي به صورت مرگ يا ناهنجاريهاي مادرزادي در بچه هاي آنها اتفاق نيفتاده در حالي كه در 159 خانم مصروع كه تحت درمان با AEDs بودند 7/10 درصد نتايج غير طبيعي در مقايسه با 4/3 درصد در گروه كنترل داشته اند كه اين تفاوت از لحاظ آماري معني دار مي باشد.
 در اين مطالعه ، بين تكرر حملات و نتايج سوء هم خوانيي وجود نداشته است. در يك مطالعه بزرگ كه در چند موسسه روي 902 خانم مصروع انجام شده وقوع نقص مادرزادي در بچه هاي مادران تحت درمان با AED تقريبا پنج برابر خانمهي مصروعي بوده كه دارويي دريافت نكرده اند.
دليل ديگري دال بر تراتوژن بودن AEDs اين است كه هر چه غلظت خوني آنها در مادر زياد مي شود ميزان ناهنجاري در بچه ها نيز زياد مي شود و وقتي يك داروي ديگر به رژيم دارويي مادر اضافه مي شود ميزان ناهنجاري در بچه ها نيز افزايش مي يابد. وقتي دو داروي ضد صرع مصرف مي شوند ايجاد ناهنجاري مادر زادي تا 5/5 درصد زياد مي شود و وقتي سه تا 4 داروي ضد صرع با هم مصرف مي شوند ميزان ناهنجاري به ترتيب 11 و 23 درصد افزايش مي يابد. اين ارقام را مي توان با 2 درصد در مردم عادي و 3 درصد با مادراني كه با يك AED درمان مي شوند مقايسه كرد. اخيرا نشان داده شده كه در بچه هايي كه مادر آنها در طول حاملگي با AEDs درمان شده اند تغييرات طولاني مدت در نوار مغزي (EEG) آنها وجود دارد. Iqs نيز با افزايش تعداد AED كم مي شود در حالي كه تغييرات EEG به تعداد حملات مادر در دوران حاملگي ارتباطي ندارد. و بالاخره اين كه زمان در معرض AED قرار گرفتن در دوران جنيني مهم است. نقص هاي مربوط به مجراي عصبي موقعي ايجاد مي شود كه تماس با بعضي AEDs از هفته هاي 5 تا 6 پس از آخرين پريود قاعدگي (LMP) باشد. شكاف كام و لب شكري به ترتيب موقعي ايجاد مي شوند كه تماس جنيني با دارو قبل از هفته 7 و هفته 10 از LMP باشد. بيماري قلبي مادرزادي موقعي ايجاد مي شود كه تماس با دارو قبل از هفته 8 از LMP باشد.
اگر خانم مصروعي به مدت بيش از 2 سال حمله نداشته باشد پزشك بايد قل از حامله شدن او ، قطع مصرف دارو را تحت بررسي قرار دهد. اگر بيماري داروي ضد صرع مصرف مي كند كمال مطلوب اين است كه بيمار تحت درمان با كمترين تعداد دارو و با كم ترين دوز مورد نياز براي كنترل حملات باشد.
مكانيسم هاي ناقص الخلقه زايي AED
مكانيسم هاي متعدد براي توضيح ناقص الخلقه زايي AEDs متصور است. يكي از آنها ايجاد اپوكسايدهاي سمي به عنوان متابوليت AEDs مي باشد.
 به عنوان مثال ، ضمن متابوليسم فني تويين ، اپوكسايدهاي ناپايدار ساخته مي شوند كه اين مواد داراي اثرات ناپايدار ساخته مي شوند كه اين مواد داراي اثرات موتاژيك در مطالعات حيواني و انساني بوده اند. اين مواد براي غير سمي شدن نياز به آنزيمهاي اپوكسايد هيدرولاز دارند كه ممكن است در بعضي از جنين ها از لحاظ ژنتيكي وجود نداشته و يا كمبود آنها وجود داشته باشد و همين موضوع باعث شود كه وقتي اين جنين ها در معرض AEDs قرار مي گيرند حساس به ناهنجاريهاي مادرزادي باشند. مكانيسم هاي ديگري نيز ممكن است دخيل باشند زيرا در جنين هايي كه در معرض مفنيتوئين قرار گرفته اند ( كه متابوليسم آن متابوليت اپوكسايدي نمي كند ) نيز آسيب جنيني ايجاد شده است.
متابوليسم بعضي از AEDs منجر به ساخته شدن راديكالهاي آزاد مي شوند كه مي توانند به ملكولهاي سلولي مثل DNA و پروتئين ها متصل شده و اثر سيتوتوكسيك ايجاد كنند ، زيرا همانندسازي ، سنتز RNA و تقسيم سلولي و cell migration را مختل مي كنند. بنابراين ايجاد راديكالهاي آزاد ضمن متابوليسم AED مي تواند يك مكانيسم علي البدل باشد كه به وسيله آن ناهنجاريهاي مادرزادي در خانمهاي مصروع زياد مي شود. در متابوليسم فني تويين ، حد واسط هاي راديكال آزاد توليد مي شوند. در مطالعات حيواني ، پيش مداواي موش هاي حامله با تركيباتي كه باعث كم شدن راديكالهاي آزاد فني تويين مي شوند باعث كم شدن تعداد شكاف كام و لب شكري در نوزادان آنها شده است. به علاوه عقيده بر اين است كه گلوتاتيون حد كونژوگاتهاي غير سمي ، فاقد سميت مي كند.
مطالعات نشان داده اند كه موادي كه توليد گلوتاتيون را مهار مي كنند ميان آسيب جنين توسط فني تويين را افزايش مي دهند. بعضي از جنين ها ممكن است مقدار آنزيمهاي جاروب كننده راديكالهاي آزاد را كم داشته باشند و لذا در آنها به علت نقص هاي ژنتيكي مقدار راديكالهاي آزاد خودي زيادتر باشد كه اين جنين ها ممكن است بيشتر در معرض خطر نقص هاي مادرزادي باشند. پلي تراپي به خاطر اثرات تجمعي روي ناهنجاريهاي مادر زادي داشته باشد.
اثرات آنتي فولات AEDs نيز مي تواند در ناقص الخلقه زايي آنها دخيل باشد. AEDs ميتوانند غلظت خوني فولات را از طريق افزايش سرعت متابوليسم فولات در كبد كاهش دهند. در خانمهايي كه مبتلا به صرع نيستند كمبود فولات همراه با نتايج سوء حاملگي و ناهنجاريهاي جنيني مثل نقص هاي مجراي عصبي و Ventricuseptal مي باشد. در خانمهاي حامله مبتلا به صرع ، كمي غلظت فولات در گلبولهاي قرمز همراه با افزايش ميزان ناهنجاري در بچه هاي آنهابوده است ولي كمبود اسيد فوليك نمي تواند توضيح كافي براي اين مورد باشد زيرا فني توئين و باربيتورانها بيشترين تاثير را در ايجاد كمبود اسيد فوليك دارند در حالي كه كمترين خطر براي نقص هاي مجراي عصبي ايجاد مي كنند. در حالي كه والپروات و كاربامازپين كه بيشترين ميزان نقص هاي مجراي عصبي را دارند كمترين اثر را روي پارامترهاي مقداري اسيدفوليك دارند. مكمل فولات با دوز 4/0 ميلي گرم در روز خطر نتايج سوء جنيني را در خانمهاي بدون صرع كاهش مي دهد.
براي كم كردن خطر neural tube defects مكمل فولات بايد بين روزهاي 1 و 28 آبستني كه زمان بسته شدن neuropore خلفي لوله عصبي است مصرف شود. سالم بودن آن خانمهايي كه داروهاي ضد صرع دريافت مي كنند نا معلوم است. بعضي از محققين عقيده دارند كه خانمهاي تحت درمان با AEDs ، تا موقعي كه تجربيات باليني كنترل شده نشان دهند كه اسيدفوليك موثر بوده و بدون هر گونه اثر سوء روي جنين است نبايد عموما با دوزهاي بالاي اسيدفوليك درمان شوند. مصرف اسيدفوليك مي تواند فعاليت آنزيم هاي ميكروزومي كبدي را افزايش داده و غلظت AED را پايين بياورد. كالج مامايي و زنان آمريكا مي گويد كه به نظر مناسب مي رسد كه زنان تحت درمان با AEDs كه به طور ويژه اي در خطر نقص لوله عصبي هستند ( يعني والپروات و كاربامازپين دريافت مي كنند ) دوز اسيدفوليك معادل 4 ميلي گرم در روز قبل از حاملگي دريافت كنند. علي رغم دليل واضح براي سودمندي در اين افراد ، ديگران روزانه 4 تا 5 ميلي گرم مكمل فولات به مدت سه ماه قبل از حاملگي و در طول سه ماهه اول توصيه كرده اند.

ادامه مطالب

     قسمتی از آنچه که می توانید در این پایگاه اطلاع رسانی مشاهده کنید :  

• رشد طبیعی گفتار و زبان در کودک

• مبانی گفتار درمانی

• اوتیسم و اختلالات نافذ رشد

• اتیسم و ارتباط ...

• اوتیسم و اختلالات خواندن و ...

• اوتیسم1

• اوتیسم2

• اوتیسم و ARM

• ریتالین و ...

• دارو های سم زدا در اتیسم (جهت اطلاع از آخرین ...)

• اوتیسم3

•  تازه های اوتیسم4

• عوامل موثر در تولید گفتار  و دستگاههای مربوطه

• گفتار درمانی چیست ؟

• گفتاردرمانی و اوتیسم

• گفتاردرمانی و آفازی

• ماهیت آفازی

• گفتار درمانی و هیپوکامپ و حافظه

• یادگیری و هیپوکامپ

• ویژگیهای گفتار طبیعی

• ارزیابی و تشخیص در بیماری شناسی گفتارقسمت اول

• درمان اختلالات گفتاری 1

• آفازی شناسی و گفتار

• آفازی  کودک و بزر گسالان

• آفازی کودک

• آتاکسی و گفتار

• آپراکسی  کودک

• آپراکسی در گفتار

• پراکسیا

• دیز آرتری

• اختلال در آواسازی و تولید گفتار در ضایعات مخچه ای

• بیش فعالی و تغذیه 1

• بیش فعالی و تغذیه 2

• بیش فعالی و تغذیه 3

• بیش فعالی و مواد افزودنی

• از بیش فعالی تا اوتیسم

• ناتوانی رشدی و انواع آن

•  شکاف کام و لب و ...

• ترمیم و نو توانی حنجره و .

• ترمیم و نو توانی حنجره 2

• بیماری شناسی اختلالات گفتار (صوت -اختلالات آن )

• آفازی بزر گسالان و سکته و ...

• حافظه و سکته مغزی

• سکته مغزی و توانبخشی

• فلج مغزی(1)

• فلج مغزی (2)

• ایجاد هماهنگی دست و پا در فلج مغزی

• والدین بچه های فلج مغزی

• اختلال در خواندن و نوشتن

• اختلالات یاد گیری

• ناتوانی یاد گیری

• ضعف و نا توانی در خواندن

• زبان و اختلالات یادگیری

• صرع

• گنگی انتخابی

• وسایل کمک شنیداری

• سندرم لاندو - کلفنر

• سرطان حنجره

• حنجره و ...

• عوامل موثر بر رشد و نمو  کودک

• بدو تولد و تکامل حرکتی

• روند تکامل کودک

• ید و مواد معدنی ...بر تکامل

• کودک و ...

• رشد و نمو کودک

• اسکلروز متعدد و توانبخشی

• سرطان دهان و ...

• گفتار درمانی و سرطان دهان و .

• تومورهای خوش خیم دهان

• حرکات چینهای صوتی و ..

• پارکینسون و گفتاردرمانی

• آلزایمر و توانبخشی 

• فنیل کتو نوریا و پیشگیری

• رفلکسها و حرکات کودکان

• ارتباطات و گفتار

• نحوه شکل گیری مغز

• بلع و اختلال بلع (دیسفاژی)

• بلع و اختلالات بلع

• فیزیولوژی بلع در افراد بالغ

• تای ساکس

• نشانگان مفصل گیجگاهی

• گلوسیت

• عمل جراحی برداشتن لوزه

• دندان قروچه در کودکان

• توکسو پلاسموز

• درد عصب سه قلو

• اعصاب سمپاتیک و پارا سمپاتیک

• لکنت زبان

• لکنت1

• لکنت2

• درمان لکنت1

• درمان لکنت2

• ناروانی گفتار (لکنت)

• تسهیل کننده گفتار ( لکنت شکن)

• تسهیل کننده گفتار در افراد لکنتی

• آسیب به سر

• نا شنوایی

• تربیت شنوایی

• اختلال در پردازش شنوایی

• شنوایی شناسی

• بروکا

• کاشت حلزون

• ناتوانی رشدی

• حافظه و ..

• زردی و ...

• پیش گیری از سندرم داون و معلولیت

• کم توانی ذهنی

• سندرم داون

• گزارشی از آموزش و پرورش1

• گزارشی از آموزش و پرورش 2

• تغییرات ویژگیهای کودک

• روانشناسی زبان

• ادامه مطالب

• دانستنیهای جنسی

• درد در هنگام مقاربت

• مقاربت در حاملگی

• اعتیاد به آمیزش

• ادامه مطالب